История болезни бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести

05.11.2018 Выкл. Автор admin

История болезни бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна

Возраст (полных лет): 66

Постоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 11.05.2004

Дата начала курации: 18.05.2004

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов кровообращения.

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3 межреберье у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

4. Анализ мокроты.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз

Описание: Профессия пенсионер Диагноз установленный при поступлении в больницу ХОБЛ тяжелого течения стадия обострения. III степень сопутствующие: хронический гастрит в стадии ремиссии осложнения: очаговая пневмония в нижней доле правого легкого ДН II степени Жалобы при поступлении: На одышку экспираторного характера в покое усиливающуюся при физической нагрузке приступы удушья купирующиеся ингаляциями.

Дата добавления: 2015-09-11

Размер файла: 27.6 KB

Работу скачали: 3 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета

  1. Фамилия, имя и отчество
  2. Возраст 63 года (8/12 — 43)
  3. Пол женский
  4. Время поступления 23.09.07
  5. Профессия пенсионер
  6. Диагноз, установленный при поступлении в больницу ХОБЛ тяжелого течения, стадия обострения.

Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

сочетанные: гипертоническая болезнь II ст., III степень

сопутствующие: хронический гастрит в стадии ремиссии

осложнения: очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, ДН II степени

Жалобы при поступлении:

На одышку экспираторного характера в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, приступы удушья, купирующиеся ингаляциями “Беротека”, резкий кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера, общую слабость, повышение температуры до 38,1 0 С , боли в правой половине грудной клетки.

Считает себя больной с 1973 года. За последние 10 лет число обострений увеличилось до 3 раз в год. Каждое обострение сопровождалось госпитализацией. Возникали приступы удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”. Первые приступы были связаны с воздействием аллергических факторов – пыльца цветущих растений. Приступы разрешались трудно отходящей мокротой. Принимала перорально метилпреднизолон («Метипред») в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Ухудшение состояния за последние 3- 4 дня, проявляющееся появлением тяжелых приступов удушья, не купирующихся приемом ”Беротека”. Изменение характера мокроты со слизистого на слизисто-гнойный. Повышение температуры до 38,1 0 С. Страдает гипертонической болезнью II ст., III степени с 1996 года.

Родилась в 08.12.43. Росла и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции отрицает. В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Хронический гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году.

Эпидемический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: — выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, а также на аспирин, пыльцу цветущих растений, бытовую пыль. Аллергическая реакция проявлялась появлением бронхоспазма.

Наследственность: не отягощена

Акушерско-гинекологический анамнез: две беременности, закончившиеся родами. Роды протекали без осложнений.

Общее состояние: средней тяжесть. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное . Конституция нормостеническая.

Кожные покровы: акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: распределена равномерно.

Лимфатическая система .: лимфоузлы не пальпируются

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос затруднено. Число дыхательных движений в минуту – 24. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек. Грудная клетка бочкообразной формы, деформаций и западаний нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.

Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии.

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние границы легких

остистый отросток XII

остистый отросток XII

Подвижность нижних краев легких (в см)

Подвижность нижнего края в (см)

Аускультация легких: — при аускультации над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: — Определяется пульсация поверхностных артерий шеи. Подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекардиальной области.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Других патологических пульсаций, систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

правая – по правому краю грудины в IV межреберье;

левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межреберье;

верхняя – на уровне III межреберья .

Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.

Границы абсолютной тупости сердца: точно определить невозможно из-за явлений эмфиземы легких.

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче, чем II . Шумы над другими аускультативными точками не определяются. Число сердечных сокращений 92 минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса.

На момент исследования артериальное давление (АД) на правой руке 130/90 , на левой 130/80 мм. рт. ст.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, ритмичный, число пульсовых ударов 92 в минуту.

Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.subclavia) симметрична с обеих сторон. Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон.

Пульсация на других периферических артериях височных (аа. temporalis ) ; бедренных (аа. femoralis ) ; подколенных (аа. poplitea ) ; заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior); тыла стопы (аа. dorsalis pedis ) не ослаблена, симметрична с обеих сторон.

Система органов пищеварения

Аппетит снижен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Ротовая полость санирована. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо . Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.

Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея – безболезненная. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) – грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко установлено:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l . umbilioiliaceae sinistra , на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчащего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l . umbilioiliaceae dextra , в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного, урчащего при пальпации. Аппендикс не пальпируется.

Терминальный отдел подвздошной кишки: — пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 12 см диаметром с мизинец. При пальпации отмечается урчание.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

Поперечная ободочная кишка — пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.

Тонкая кишка не пальпируется.

Желудок: — нижняя граница желудка определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.

Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. При аускультации живота – выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Гепато-билиарная система

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой окологрудинной линии – V межреберье,

по правой среднеключичной линии – VI ребро,

передней подмышечной линии – VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени :

по правой передней подмышечной линии – X ребро;

по правой среднеключичной линии – край реберной дуги;

по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги;

по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости — по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости :

по правой передней подмышечной линии – 11 см;

по правой среднеключичной линии – 10 см;

по левой окологрудинной линии – 9см.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

первый прямой размер ( l . m edia clavicularis ) – 9 см.

второй прямой размер ( l . mediana anterior ) – 8 c м.

косой размер – 7 см.

В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется.

Желчный пузырь — не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, — линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 11 см, поперечника – 4 см.

Система органов мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дизурических явлений нет.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные.

Патологий не выявлено

Нервно-психическая сфера

Больная хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память значительно снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных симптмов нет.

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

  1. Клинический анализ крови
  2. Общий клинический анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Общий анализ мокроты
  5. Реакция Вассермана
  6. ЭКГ
  7. Рентгенография органов грудной клетки.
  8. ФВД.
  9. Реакция на HBs АГ
  10. Реакция на анти – НС АГ
  11. Реакция на антитела к ВИЧ
  12. Результат бактериологического исследования испражнений на дисбактериоз.

Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения

Жалобы больной, данные осмотра органов и систем, лабораторно-инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Обоснование клинического диагноза. План лечения, выписной эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней № 2

Зав. Кафедрой: д.м.н.

Профессор Конакбаева Р.Д.

Преподаватель: асс. Серикбаева А.А.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения

Дата рождения: 25.02.1947

Возраст: 62 года

Место жительство: г. Караганда Восток 3-4

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 20.08. 2009 в 14 50

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в поликлинику, лечилась амбулаторно. Больной были назначены отхаркивающие препараты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне терапии отмечала улучшении состояния.

В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение, и в 1989 г был выставлен диагноз хронический бронхит.

Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель). Больная получала симптоматическую терапию, с положительным эффектом.

Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на тот же раздражитель. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма.

Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

Данное ухудшение отмечает с апреля этого года: когда после перенесенного простудного заболевания, которое сопровождалось кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,5 градусов — усилились одышка, стала смешанного характера, приступообразный кашель, ночные эпизоды стали возникать 1 раз в неделю и чаще, стали нарушать сон и активность, больная обратилась в поликлинику. Где ей была назначена терапия (отхаркивающие препараты, муколитики, беродуал). Пролечилась с положительным эффектом, интенсивность симптомов снизилась. Но одышка и кашель со слизистой мокротой сохранялись.

После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.

Родилась 25.02.1947г. в городе Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл регулярный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.

Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала продавцом в магазине. Сейчас пенсионер.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курила около 20 лет (до 1995г), по 10 — 15 шт. в день. Стаж курильщика 20 лет, ИК = 120 — 180 п/л

Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.

Наследственность: аллергические заболевания у близких родственников отрицает.

Общее состояние — средней степени тяжести, обусловлено синдромом дыхательной недостаточности.

Положение активное (больная ориентирована в пространстве и времени), t = 36.7 0 C.

Телосложение — нормостеничное, питание повышенное, рост 165 см, вес 75 кг, Индекс Кетли 28кг/м кв.

Форма головы округлая, взгляд спокойный.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.

Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые.

Волосяной покров по женскому типу.

Видимые слизистые бледно розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, преимущественно на животе.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мышц 5 баллов, тонус сохранен.

Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.

Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Преимущественно грудной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза в минуту.

Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.

Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы (с двух сторон), сзади на уровне остистого отростка CVII

Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.

Нижние границы легкого:

Линии Правое Левое

Axilaris anterior VIIр VIIр

Axilaris media VIIIр VIIIр

Axilaris posterior IXр IXр

Scapularis Xр Xр

Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.

XI груд XI груд

Подвижность нижних краев легких:

вд выд сум вд выд сум

Mediaclavicularis 2 2 4 — — —

Axilaris media 3 1 4 2 3 5

Scapularis 2 2 4 2 2 4

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.

Бронхофония на симметричных участках одинаковая.

При осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.

Верхушечный толчок расположен в V межребнрье, на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Средей высоты, умеренной резистентности, S = 2см 2 . При пальпации магистральных сосудов удалось определить слабую пульсацию дуги аорты в яремной вырезке.

Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Границы относительной тупости:

Правая граница — IV м/р, 1 см кнаружи от окологрудинной линии

Верхняя граница — нижний край Ш ребра по окологрудинной линии

Левая граница — V м/р, 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сердца составляет 12 см

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости:

Правая граница — IV м/р, левый край грудины

Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной линии

Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной линии

Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Акт глотания свободный. Полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, влажный. Зев и миндалины розового цвета, чистые без изменений.

Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

· В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1,5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

· На уровне пупка пальпируется поперечная ободочная кишка — 3см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная не урчит.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Нижний край печени у края реберной дуги мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.

Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия печени по Курлову:

Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см

Перкуссия селезенки по Курлову:

Размеры селезенки по Курлову — продольный 8см, поперечный 5см.

В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.

Стул оформленный, коричневого цвета один раз в сутки.

Система органов мочевыделения

Область почек визуально не изменена.

При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, в мочеточниковых точках болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.

При осмотре зрачки одинаковой величины. Сознание ясное, речь внятная, больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.

Выделение симптомов и синдромов у курируемого больного

Синдромы и симптомы

1. синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся симптомами:

· одышка (смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке и кашле);

· ночные приступы (до 2-3 раз в неделю)

2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами:

· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);

· при аускультации легких — жесткое везикулярное дыхание;

· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);

Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых заболеваний

Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной недостаточности, т.к. он обуславливает тяжесть заболевания, ухудшает качество жизни пациента, и послужил причиной госпитализации.

Круг дифференцируемых заболеваний:

1. Трахеобронхиальная дискенезия

2. Туберкулез легких

5. Бронхиальная астма

Дифференциальный диагноз 1-го этапа

Чаще всего заболевание встречается в возрасте 40-45 лет.Главным симптомом является кашель. Он имеет свои клинические особенности: резистентный к терапии, приступообразный, “лающий”, “дребезжащий” или “трубный”, звонкий, иногда битонального тембра, практически без выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется изменением позы (резкими наклонами или поворотами головы), положением на животе, форсированием дыхания, как на выдохе, так и на вдохе, смехом, напряжением, поступлением в верхние дыхательные пути холодного воздуха, газов — ирритантов, глотанием грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи. При тяжелом течении ТБД (III стадия заболевания) может развиться так называемый кашле-обморочный синдром (КОС), или беттолепсия. При этом частота приступов КОС достаточно вариабельна — от редких эпизодов (1-2 в год) до частых (10 и более в течение суток).

Больная 62 лет, вперые заболевание проявилось в возрасте 42 лет. У больной имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.

Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный характер. В анамнезе имеются врожденные дефекты или аномалии строения трахеи и главных бронхов, а также частые ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, за исключением наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно выслушать звучный скрипучий шум.

У данной больной одышка смешанного характера, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации жесткое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для исключения данной патологии необходимо сделать R — грамму грудной клетки.

Туберкулез встречается среди всех возрастных групп. Больные туберкулезом легких жалуются на длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем. В анамнезе наличие туберкулеза в семье пациента, перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации. Начало туберкулеза обычно постепенное, нередко вообще незаметное. У больных туберкулезом легких часто в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее заболеваниях, таких как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит. При общем осмотре о перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника — кифоз. Могут обнаруживаться: патологические перкуторные и аускультативные феноменов (изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры) преимущественно в верхних отделах легких.

У больной имеются жалобы: недомогание, слабость и быструю утомляемость, кашель со слизистой мокротой, без примеси крови, но длительного субфебрилитета в анамнезе не выявлено, очередной подъем температуры сопровождал обострение заболевания. Наличие tbc отрицает, в контакте не состояла. Заболевание длиться продолжительное время (около 20 лет), каждый год происходит не менее 2 обострений заболевания, с появлением приступообразного кашля с отделением мокроты, одышки в целом данные симптомы беспокоили больного не менее 3 месяцев в году на протяжении нескольких лет. При осмотре данного больного рубцов и кифоза не обнаружено. При физикальном осмотре было выявлено, что голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; при аускультации легких отмечается жесткое везикулярное дыхание и свистящие рассеянные хрипы; бронхофония на симметричных участках одинакова, крепитация и шума трения плевры нет.

Для исключения данной патологии необходим анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Предрасполагающим фактором к развитию рака легкого является курение, воздействие промышленных ядов, наследственный фактор. В клинике рака легкого имеет появление таких симптомов как длительный упорный кашель, нередко бывает надсадным, часто сопровождается кровохарканьем или отделением скудной мокроты. Также важно изменение тембра голоса, отсутствие аппетита, похудание, у некоторых больных бывает кожный зуд, развитие дерматозов, характерен длительный вечерний субфебрилитет. У некоторых больных имеется одышка, инспираторного характера. Часто, при сдавливании опухолями нервных стволов могут быть неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели, энофтальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов). При общем осмотре — выраженная кахексия, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, отек и гиперемия лица, возможны проявления дерматозов. Рак легкого наиболее часто локализуется в передних сегментах верхних долей легких, там наблюдается усиление голосового дрожания, притупление легочного звука и ослабление дыхания при аускультации. Также при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука.

Данная больная курила около 20 лет, по 1,5 пачки в день, имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного характера. В клинике данного больного наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; снижение их легких.

Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.

Для опровержения данной патологии необходимо произвести бронхоскопию с цитологией.

Заболевание развивается постепенно обычно у лиц среднего и пожилого возраста, прогрессирование зависит от частоты обострений. Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ.

У данной больной заболевание развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

Первый клинический признак — кашель с мокротой, чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при супер- инфицировании имеет слизисто-гнойный характер. Немаловажным фактором развития ХОБЛ является курение. При течении ХОБЛ одышка при физических нагрузках нарастает постепенно, усиливается при инфекционном обострении хронического обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает затруднение выдоха сначала после значительной физической нагрузки, позднее при обычных нагрузках и даже в покое, появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные хрипы. Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле, появляются в период инфекционного обострения хронического обструктивного бронхита. При физикальном обследовании голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы ослабевает, перкуссия легких в начальных стадиях хронического обструктивного бронхита выявляет легочный звук, с прогрессированием — в коробочный перкуторный звук. Перкуторные границы легких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краев легких. Аускультация позволяет выявить жесткое дыхание, нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы. При общем осмотре длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей. Лишь при развитии эмфиземы легких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхание вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, ногти по типу «часовых стекол».

У данной больной имеется продуктивный кашель со слизистой мокротой, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из теплого помещения на холод и продолжающего в течение дня. Одышка с затрудненным вдохом и выдохом возникающая при кашле и малейшей физической нагрузке. Также слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, отмечается бледность кожных покровов. При физикальном обследовании голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Чаще всего данной нозологией болеют люди молодого возраста. В анамнезе у таких больных имеются сведения о каких либо аллергических реакция. Непереносимости тех или иных продуктов или лекарственных препаратов.

Данной больной 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.

Наиболее характерным симптомом для данного заболевания являются эпизодические приступы одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетки. Ведущий синдром — синдром дыхательной недостаточности. Также характерно наличие обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность, наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Характерным симптомом бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней течения является наличие ночных приступов, ухудшающих сон и физическую активность таких больных. При обострении бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или периодический кашель. При перкуссии при развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук, аускультации выявляют сухие хрипы, но они могут и отсутствовать, характерно удлинение фазы выдоха.

У данной больной заболевание имеет сезонную вариабельность, кашель является характерным симптомов, приступообразный. В анамнезе имеются: одышка смешанного характера с затрудненным вдохом и выдохом; эпизоды дистанционных хрипов и приступов удушья, ночных приступов до 1-2 раза в месяц. При пальпации ослабление голосового дрожания , при перкуссии обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного при аускультации жесткое везикулярное дыхание с рассеянными свистящими хрипами.

Таким образом, наличие у больной большинства симптомов и синдромов соответствующих бронхиальной астме, позволяет предположить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее заболевание.

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.

Бронхиальная астма — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — В 1995 году у больной был первый эпизод удушья при контакте с ментолом. Тогда впервые характер кашля стал приступообразный, и возникли эпизоды дистанционных хрипов. Данные симптомы прошли самостоятельно, за медицинской помощью больная не обращалась. Спустя некоторое время к вышеуказанным симптомам присоединилась одышка после интенсивной физической нагрузки, с затрудненным выдохом. В последующие годы в летнее — осеннее время года, отмечала усиление кашля по утрам (чтоб выделить всю мокроту, около 10мл в сут, необходимо было сделать 2-3 кашлевых толчков), продолжительность его в течение дня, иногда возникали хрипы, слышимые на расстоянии, а также недомогание, слабость, быстрая утомляемость, головная боль длились более длительно (около 2х недель).

· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.

· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день, отягощенный аллергологический анамнез — приступ удушья на ментол.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

Персистирующее течение — ежедневные симптомы — кашель с отхождением мокроты, одышка при небольшой физической нагрузке, обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

Стадия обострения — ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще (до 2-3 раз в месяц), стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость.

Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю.

ХОБЛ — на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

В стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка..

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.

3. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.

5. Бронхография, бронхоскопия легких.

6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.

8. Постановка во вне приступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и проведение исследований.

3. О2 — с ПКВД по 10мин 4 р/д

Rp: Ventalini 0.1

S: 1-2 ингаляции 4 р/д

Rp: Sol. Suprastini 2% -1.0ml

Rp: Tab. Loratadini 0.01 g

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови: 20.08.09.

Эритроциты — 3,8 * 10 12 / л.

Ретикулоциты — 4 0 /00

Лейкоциты — 6,8 * 10 9 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 7%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Тромбоциты — 300 * 10 9 / л.

СОЭ — 19 мм в час

Заключение: ускорение СОЭ, увеличение эозинофилов

Общий анализ крови: 3.09.09.

Эритроциты — 4,25 * 10 12 / л.

Гемоглобин — 128 г/л.

Цветной показатель — 0,9

Ретикулоциты — 5 0 /00

Лейкоциты — 6,4 * 10 9 /л.

Палочкоядерные нейтрофилы 5%

Сегментоядерные нейтрофилы — 56%.

Тромбоциты — 290 * 10 9 / л.

СОЭ — 5 мм в час

Заключение: в пределах нормы.

инфекционный бронхиальный астма

2. Биохимический анализ крови: 20.08.09.

Общий белок 81 г/л

Альбумины — 48 г/л

Фибриноген — 2 г/л

Билирубин 14.2 ммоль/л

Холестерин 3.6 ммоль/л

Креатинин 0.075 ммоль/л

Мочевина 4.3 ммоль/л

Тимоловая проба 84 ед

Заключение: наличие СРБ +.

3. Анализ крови на сахар 20.08.09.

Сахар крови — 4.2 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи: 20.08.09.

Удельный вес — 1,019.

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Эпителий — плоский 3-4 в поле зрения.

Заключение: в пределах нормы

5. Общий анализ мокроты: 20.08.09

Плоский эпителий — 3-4 в поле зрения.

Лейкоциты — 10 -12 в поле зрения.

Эозинофилы в скоплении до 5.

Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.

Спирали Куршмана отсутствуют.

Заключение: Вязкая бесцветная слизистая мокрота, при микроскопическом исследовании — незначительное увеличение лейкоцитов (2-10 в поле зрения), наличие эозинофилов (до 15 в скоплении), отсутствие кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

6. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.

Микобактерии туберкулеза не выявлены

7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.

При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.

8. ИФА от 24.08.09 на лямблиоз, аскаридоз — отр.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 24.08.09

На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

10. Исследование функции внешнего дыхания: 21.08.09

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких.

Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом.

Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09:

12 00 — 280 21 00 — 240

13 00 — 290 22 00 — 230

14 00 — 300 7 00 — 230

15 00 — 280 8 00 — 220

16 00 — 250 9 00 — 300

17 00 — 270 10 00 — 300

Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

11. Бронхоскопия 24.08.09

Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.

Смывы с бронхов на цитограмму и АК:

Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8

МА — 30-40 в поле зрения

Атипичные клетки не обнаружены.

12. Бронхография 24.08.09

Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.

13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09

В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.

14. Электрокардиография: 22.08.09

Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

Дифференциальный диагноз 2-го этапа

Атопическая Бронхиальная Астма:

При данном типе БА имеет место наследственная предрасположенность:

выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний.

В анамнезе нашей больной таких данных нет.

Больные с данной нозологией часто в разные периоды жизни переносили другие (кроме астмы) аллергические заболевания — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита.

Таких данных в аллергологическом анамнезе нашей больной нет.

Чаще всего, у таких больных имеет место какая-либо аллергия.

Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле.

Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки.

Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов.

Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком.

Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

В анамнезе у данной больной имела место аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. А также стаж курильщика около 20 лет.

Преимущественно возраст таких больных — молодой (75-80 % больных в возрасте до 30 лет). Данная пациентка 62 лет, первый приступ удушья возник в возрасте 48 лет.

При обследовании таких больных выявляются положительные кожные пробы с определенными аллергенами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям). Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

Данных о выявлении определенного аллергена у данной пациентки нет.

Обычно у таких больных выявляют повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

У данной пациентки повышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.

Анализируя полученные данные исключить полностью данную патологию у моей пациентки нельзя.

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма

У больных с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, объективные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.

При клиническом обследовании данной больной было выявлено наличие хронического бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями следующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной недостаточности, интоксикационного, астеновегетативного.

При лабораторных методах исследования у таких больных выявляют:

· ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ.

· БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2— и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.

В результатах лабораторных исследований у данной больной: ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия; БАК — СРБ +, ОА мокроты — наличие эозинофилов.

При инструментальных методах исследования у больных с данным типов БА можно обнаружить:

· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.

· Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

При обследовании данной больной выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции. Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит. Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с — 92%, л — 8, МА — 30-40 в поле зрения, АК не обнаружены. Бронхография:уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей. Консультация стоматолога: слизистая ротовой полости бледно розовая, влажная, зубная формула неполная, наличие кариозных зубов — рекомендована санация ротовой полости.

Анализируя полученные данные, можно предположить данную патологию у моей пациентки.

Исходя из того что, в клинике данной больной имеет место, комбинированное действие аллергена и поллютантов можно предположить смешанную форму бронхиальной астмы.

ХОБЛ по бронхитическому типу

У больных с данной патологией в анамнезе имеется длительное течение заболевания, развившееся в среднем или пожилом возрасте. Анамнез заболевания данной больной составляет около 20 лет.

Во многом предрасполагающий фактор — это курение, ИК>140 п/л. В большинстве случаев ведет к развитию ХОБЛ. У данной больной стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.

При проведении лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с ХОБЛ выявляют:

· собственно бронхиальную обструкция (клинические проявления и снижение ОФВ, менее 84% и/или снижение индекса Тиффно ниже 88% от должных величин); Стадия I. легкая — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 более 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота); Стадия II. средняя — ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 80 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); Стадия III. тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного, ОФВ1 менее 50 % от должного, наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка

· необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.

Для бронхитического типа характерно преобладание кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.

У больной при инструментальных методах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.

Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

Учитывая данные лабораторно — инструментальных методов исследования, данные дифференциального диагноза I и II этапов в соответствии классификации МКБ 10 можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения ДНII

Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза и данных инструментально-лабораторных методов исследования.

— Бронхиальная астма ставлю на основании:

· Жалоб больного: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· На основании данных объективного исследования: состояние больного — средней степени тяжести,при пальпации — ослабление голосового дрожания, перкуторно — звук от легочного до коробочного, ограничение экскурсии легких. При аускультации легких: выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

· На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие эозинофилов. При бактериоскопии выявление стрептококковой флоры; обзорной рентгенограммы органов грудной клетки — на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок; исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.); при бронхографии легких — уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей; бронхоскопии с цитологией- диффузный эндобронхит, нейтрофильный лейкоцитоз .

— Смешанная форма — на основании того, что в клинике данной больной имеет место комбинированное действие аллергена (ментола) и поллютантов (стаж курильщика 20 лет, а также частые рецидивы после простудных заболеваний).

— Персистирующее течение на основании наличия ежедневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при малейшей физической нагрузки); обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ (60%), суточные колебания 30%

— Фаза обострения ставлю на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного: ночные приступы стали появляться чаще 1 раза в неделю, стали нарушать сон и активность; появилась одышка с затрудненным вдохом и выдохом, приступообразный кашель с мокротой слизистого характера, возобновились эпизоды дистанционных хрипов, участилось дыхание; а также недомогание, слабость и быструю утомляемость. На основании дополнительных методов исследования: ОАК повышение СОЭ, эозинофилов, БАК — СРБ +; ОА мокроты — наличие лейкоциты до 10, эозинофилов до 5 в скоплении.

— Средней степени тяжести — обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю. исследование функции внешнего дыхания (уменьшение ОФВ1( 69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно(на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких; при проведении бронходилатационных тестов с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.). ПСВсут =30%

— ХОБЛ на основании:

· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.

· Аnamnesis morbi — считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. В последующие годы в холодное время года, преимущественно в осеннее — зимний период больная отмечала недомогание, слабость, появление кашля с выделением слизистой, иногда слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 10мл), повышения температуры до субфебрильных цифр (37-37,5). Данные симптомы отмечались около 3-х месяцев в году на протяжении нескольких лет. Лечилась в амбулаторных условиях, принимала отхаркивающие препараты и физиолечение. Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня

· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.

· Физикальных данных — голосовое дрожание ослаблено, перкуторно — перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, снижение подвижности нижних краев легких,; аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные свистящие хрипы.

· Дополнительных методов исследовния: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— по бронхитическому типу — выраженной обструкции бронхов, выявленной при дополнительных методах исследования на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.

— средней степени тяжести — на основании данных спирографии: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 %

— в стадии обострения — на основании жалоб больной на кашель с отделением слизистой мокроты до 5 мл, одышки при малейшей физической нагрузке: на основании anamnesis morbi: на фоне относительного благополучия произошло ухудшение состояния больного в апреле этого года, больная лечилась амбулаторно поводу обострении хронического бронхита с положительной динамикой, но сохранялись такие симптомы как кашель, одышка. Лабораторных данных: ОАК повышение п — 7%, СОЭ до 19мм/ч, БАК СРБ +