Геморрой медицинская статья

05.11.2018 Выкл. Автор admin

Геморрой – клиника, диагностика, лечение

Для цитирования: Демин Н.В. Геморрой – клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2007. №29. С. 2217

Введение Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает 1 место. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран. По данным различных авторов, этим заболеванием страдает до 10–15% взрослого населения [1,2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34–41% [3].

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает 1 место. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран. По данным различных авторов, этим заболеванием страдает до 10–15% взрослого населения [1,2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34–41% [3].
Этиология
В свете современных представлений в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Работами Капуллера (1969–1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7–8–й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода, в связи с чем отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фиброзная перемычка, разделяющая их.
Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя: «механическая» и «гемодинамическая».
Согласно «механической» теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения, заключенные в их подслизистом слое, в норме фиксированы соединительноткаными волокнами продольной мышцы, а снизу – связкой Паркса. При повышении внутрибрюшного давления валики смещаются в дистальном направлении. При длительном натуживании и других неблагоприятных условиях происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата. Наблюдается разрыв волокон, дегенеративные и дистрофические изменения. Гемор­рои­дальные узлы увеличиваются в размерах и выпадают из анального канала.
По «гемодинамической» теории образованию уз­лов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера во вре­мя дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артерио–венозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол. И все же, по–видимо­му, в генезе геморроя оба механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к кровотечению, варикозу и воспалительным изменениям в слизистой прямой кишки. Предрасполагающими или разрешающими факторами являются недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации, сидячий образ жизни, горячие ванны, подъем тяжестей, беременность и роды. Некоторые авторы придают значение инфекции (однако как фактор возникновения геморроя это не доказано) – бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении (этим ослабляется и растягивается сосудистая стенка). Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем приводят к воспалениям, тромбозам и фиброзам. Негативное влияние также оказывают и жидкий стул, злоупотребление слабительными, клизмами, чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, острая пища.
Классификация
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный)
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический)
По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный)
При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланы анодермой, покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными нервами и обладают ноцицепцией, что и является причиной выраженной боли при обострении наружного геморроя. Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.
2. Внутренний геморрой (подслизистый).
При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, покрытой переходным и цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка прямой кишки иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли, что и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя (рис. 1).
По клиническому течению:
– острый;
– хронический
Осложнения:
1. Кровотечение
2. Выпадение геморроидальных узлов
3. Тромбоз геморроидальных узлов
4. Инфекционные осложнения
Степени тяжести внутреннего геморроя:
1. Первая степень – обнаруживаются отечные и, возможно, кровоточащие, но не выпадающие геморроидальные узлы;
2. Вторая степень – узлы выпадают и могут вправляться самостоятельно;
3. Третья степень – выпавшие узлы можно вправить только инструментально или с помощью манипуляции руками;
4. Четвертая степень – узлы вправить не удается.
Клиника
Основные жалобы больного геморроем обусловле¬ны выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болез¬ненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямо­кишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жа¬лобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровожда¬ются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом — последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предваряя их. Перечисленные симптомы особенно усилива¬ются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и во время тяжелого физи¬ческого труда. Обостре­ние геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел.
В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается опре¬деленная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В по¬следующем больные начинают отмечать выпячивание и выпаде¬ние узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущем¬лению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболева¬ния. Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее крово¬течение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, ино¬гда приводящим к тяжелой анемии. Необ­ходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный ге¬моррой (портальная гипертензия, опухоли таза и др.).
При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются уве¬личенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные гемор¬роидальные узлы (3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рас¬сыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерыва¬ются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внут¬ренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпа¬дения слизистой характеризует последующие, более запущен¬ные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной об¬ласти удается определить геморроидальные узлы, которые в пе¬риод обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у боль¬ного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологиче¬ского процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое при¬менение инструментального исследования нежелательно, по¬скольку наряду с выраженной болезненностью процедуры мо¬жет возникнуть интенсивное кровотечение.
Внутренний геморрой представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales, располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычном осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирован только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.
Осложнения
1. Кровотечение. Возникает при истончении сли­зистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации, при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, пальцевое обследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3–5 дней, после чего узел подвергается соединительно­тканому изменению. Затем при исследовании per rectum он прощупывается в виде твердого узелка. Сли­зистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Лечение
Радикальная операция является наиболее распространенным и надежным методом лечения геморроя. Оперативное лечение показано при III и IV стадии геморроя, а также при активном геморроидальном кровотечении [2,4].
Арсенал хирургических вмешательств при геморрое включает более 250 оперативных пособий. Часто применяемой методикой является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (рис. 2).
В настоящее время чаще всего применяется операция, предложенная в 30–х годах XX века Milligan E. и Morgan C., направленная на иссечение трех основных групп кавернозных телец, расположенных на 3–7–11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Позже, в 60–х годах XX века, эта операция нашла свое патогенетическое обоснование в работах Stelzer F., Ривкина В.Л. и Капуллера Л.Л. Операция Милли­гана–Моргана радикальна, патогенетически обоснована [1,2]. Многие отечественные и зарубежные авторы применяет лазеры [5,6] и высокочастотные электрокоагуляционные устройства для уменьшения травматичности вмешательства и надежного гемостаза [7].
По данным Abcarion H. et al., более 90% опрошенных хирургов выполняют геморроидэктомию по типу операции Миллигана и Моргана, причем 42% предпочитают открытую геморроидэктомию и 58% – закрытую.
Сторонники закрытой геморроидэктомии считают, что ушивание ран в анальном канале ведет к уменьшению их инфицированности и, соответственно, к снижению интенсивности болевого синдрома (рис. 3).
С точки зрения сторонников открытой геморроидэктомии отсутствие швов в анальном канале приводит к меньшему отеку тканей и связано с небольшим риском развития послеоперационных осложнений.
Более того, независимо от метода вмешательства после геморроидэктомии у 34–41% пациентов возникает выраженный болевой синдром, у 2% – кровотечения, у 15–26% – дизурические расстройства. Гной­но–воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 2% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала, а у 1% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель.
Развитие технологий также придало ускорение развитию хирургической техники. Для удаления геморроидальных узлов применяют ультразвуковой скальпель [8].
Другие модификации операции Миллига­на–Мор­гана направлены на уменьшение болевого синдрома за счет обработки сосудистой ножки без оставления культи. К подобным методикам относятся геморроидэктомия сшивающими аппаратами УС–30 или УДО.
Консервативное лечение острого геморроя
Консервативное лечение острого геморроя является комплексным, включает флеботропные, седативные, анальгезирующие, гемостатические, противовоспалительные препараты.
Спектр лекарственных средств, применяемых для лечения острого геморроя в качестве основной или вспомогательной терапии, достаточно велик. В ряде случаев медикаментозная терапия стала реальной альтернативой операции.
В настоящий момент мы имеем множество действительно высокоэффективных фармацевтических препаратов, благодаря применению которых лечение острого геморроя стало более быстрым и эффективным
Одним из препаратов для употребления внутрь, применяемым для лечения геморроя, является диосмин. Он представляет собой очищенную флавоноидную фракцию, микронизированный флеботропный препарат. Благодаря комплексному механизму действия, включающего повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции, повышение резистентности капилляров, нормализацию функции артериовенозных анастомозов, подавление воспаления, уменьшение отека, диосмин обеспечивает быстрое и значительное купирование симптомов острого геморроя. Дозировка варьирует в зависимости от выраженности симптоматики: от 2 до 6 таблеток в сутки, курс от 3 до 6 дней. Диосмин показал свою высокую эффективность и как элемент предоперационной подготовки пациентов с запущенными формами заболевания, и как самостоятельное средство, применяемое в виде монотерапии.
Неотъемлемым элементом комплексного лечения острого геморроя является местная терапия, которая включает применение таких лекарственных форм, как свечи, мази, гели.
Среди наиболее широко применяемых следует выделить ряд высокоэффетивных комбинированных препаратов, одним из которых является «Гепатромбин Г».
«Гепатромбин Г» выпускается в двух лекарственных формах: свечи и мазь. Показан для лечения геморроя (наружного и внутреннего), тромбофлебита геморроидальных вен, свищей, экземы и зуда аноректальной области, анальной трещины.
Препарат обладает антитромботическим, противовоспалительным, противозудным, противоотечным, веносклерозирующим, местноанестезирующим действием.
Такой широкий спектр воздействия определяется свойствами входящих в препарат компонентов:
• гепарин – антикоагулянт прямого действия, при наружном применении оказывает местное антитромботическое, противоэкссудативное и умеренное противовоспалительное действие; способствует регенерации соединительной ткани, предотвращает коагуляцию крови в геморроидальных узлах.
• преднизолон – оказывает противовоспалительное, противоэкссудативное и противоаллергическое действие, уменьшает воспаление и сопутствующие субъективные ощущения (зуд, жжение, боль) в аноректальной области.
• полидоканол оказывает местноанестезирующее действие и обеспечивает склерозирование геморроидальных узлов.
Выбор метода лечения геморроя определяется стадией заболевания, выраженностью и характером симптомов. Лечение осуществляется как комплекс общих мер медикаментозного и немедикаментозного характера.

Литература
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: «Митра–Пресс», 2002, 198 стр.
2. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М: Медпрактика, 2000, 160с.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: Современная тактика лечения. Consilium medicum, 2000, Т 2, № 4.
4. Кулжабаев Т. Сочетание геморроя и анальной трещины. Диагностика и лечение. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997, с. 74–77.
5. Игнатьев В.Ф. Оценка течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств у больных парапроктитом и геморроем. Автореферат дисс. К.м.н М., 1988, 21с.
6. Wang J.Y., Chang–Chien C.R., Chen J.S. The role of laser in haemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1991,Jan,34(1): p.78–82.
7. Дульцев Ю.В., Борисова Л.А., Куравлев Ю.Г., Ванин А.И. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD–2. Клинический вестник, 1995, №4, с. 60.
8. Armstrong D.N., Ambrose W.I., Schertzer M.E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: 354–359.

В последнее десятилетие в мире и в нашей стране отмечается изменение характера, течения и .

Современные методы лечения геморроя Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Карпухин О.Ю.,

Текст научной работы на тему «Современные методы лечения геморроя»

Современные методы лечения геморроя

О. Ю. КАРПУХИН, д.м.н., доцент кафедры хирургии № 1 КГМУ с курсами онкологии, анестезиологии и реанимации.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Им страдает до 25% населения во всем мире, а среди людей в возрасте 50 лет геморрой наблюдается у 50%. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В России ежегодно госпитализируются около 600 тыс. больных с геморроем, большинство из которых подвергаются оперативному лечению.

Геморрой — болезнь древняя, человек поучил ее «в награду» за прямохождение. Первые упоминания об этой болезни обнаружены еще в вавилонских манускриптах. В Древнем Египте болезнь описана в 4500 году до н.э. В Греции Гиппократ описал данное страдание и предложил способы лечения. Этот недуг (на Руси его называли «почечуй») не щадит ни богатых, ни нищих, ни гениев, ни дураков. Прежде от геморроидальных кровотечений умирали короли.

Можно выделить несколько основных причин заболевания. Первая из них — наследственная предрасположенность. Есть и другие: геморрой чаще бывает у людей, злоупотребляющих острой пищей, вином, занимающихся тяжелым физическим трудом или сидячей работой, страдающих запорами. При этом происходит перераспределение крови, она застаивается в полости малого таза, что приводит к расширению геморроидальных вен и гепертрофии кавернозной ткани прямой кишки.

Для геморроя традиционно характерны два основных симптома — кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При этом заболевании отмечаются также анальный зуд (6%), чувство дискомфорта в анальном канале (4%), выделение слизи (2%). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и рак толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки, самолечение недопустимо. Необходимо обратиться к врачу. Имеющийся в медицинском учреждении арсенал диагностических средств (пальцевое исследование прямой кишки, осмотр толстой кишки с помощью различных эндоскопов или рентгеновское исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы, лабораторные тесты) позволяет в кратчайшие сроки определиться с диагнозом и выбором правильного лечения.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания. Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него). Четвертая стадия характеризуется постоянным выпа-

дением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). Данная классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения.

Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания, субстратом которого является тромбоз геморроидальных узлов, который в свою очередь может осложниться их ущемлением, а также воспалением подкожной и параректальной клетчатки. При этом возникает сильнейший болевой синдром, нередко приводящий к потере трудоспособности.

Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания без гнойных осложнений. При этом желательно, чтобы лечение проводилось под наблюдением специалиста-колопроктолога, либо врача общей практики, прошедшего стажировку по циклу «колопроктология» на базе кафедры хирургии и специализированного отделения, имеющего опыт лечения пациентов с патологией прямой кишки и око-лопрямокишечной зоны.

Консервативные методы лечения, описанные ниже, являются общепризнанными, но разные врачи могут применять их на практике по-разному:

2. Нормализация функции кишечника и дефекации.

С целью нормализации консистенции стула рекомендуют:

• растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, сухофрукты, каши из круп грубого помола, пшеничные отруби;

• прием достаточного количества жидкости (несколько стаканов в день);

Важность этих рекомендаций заключается в том, что увеличение ежедневного потребления клетчатки, обильное питье, холодные напитки утром помогают избавиться от запоров. Рекомендуется избегать алкоголя и острой пищи, по возможности ограничивается употребление закрепляющей пищи, такой, как рис, макароны, картофель и белый хлеб.

3. При ущемлении геморроидальных узлов в начале — местно холод, затем теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день по 15 минут. Восходящий душ (противопоказан при кровотечении).

4. Параректальная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому 0,25% — 50-150,0 мл новокаина с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

6. Физиотерапия: УВЧ, токи д’Арсонваля, УФ-об-лучение кварцевой лампой, интракорпоральное облучение инфракрасным лазером.

Продолжение на 36-й стр.

Центр Внедрени я

Компетентность, оперативность, надежность/

Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Тел.: (8432)41-55-72,41-55-12,41-55-42.

Представительство в г. Набережных Челнах: тел.: (8552) 56-54-31, 34-06-89, 34-99-96.

Современные методы лечения геморроя

Продолжение. Начало на 35-й стр.

Медикаментозное лечение геморроя складывается из общего и местного. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эти препараты оказывают также противовоспалительное действие. В эту группы входят много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенными в этой группе являются:

• Детралекс. При остром геморрое Детралекс назначают в дозировке 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение последующих 3 дней.

• Гинкор Форте. При геморроидальных кризах 3-4 капсулы в день обычно в течение 7 дней.

• Венорутон Форте (500 мг): 1 таблетка 2 раза в день; 300 мг: 2-3 капсулы в день. После исчезновения патологических симптомов, обычно через 2-4 недели, необходимо продолжить в течение нескольких недель прием препарата для закрепления достигнутых результатов.

Лекарственные препараты для местного лечения (свечи и мази) могут быть условно подразделены на препараты, содержащие гормоны (как правило — пред-низолон) и не содержащие гормонов.

К первой группе относят:

• Проктоседил. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Комбинированный препарат, содержит гидрокортизон, цинхокаин. Оказывает противовоспалительное, анестезирующее, противозудное действие. Показан при остром геморрое, анальном зуде.

• Постеризан форте. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Содержит липополисаха-риды клеточных оболочек кишечной палочки, метаболиты ее различных штаммов и гидрокортизон. Механизм действия заключается в увеличении фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител. Препарат индуцирует как специфические, так и неспецифические иммунные реакции, ускоряет и улучшает заживление ран.

К препаратам второй группы относят:

• Гепатромбин Г. Выпускается в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Фармакокинетика этого препарата заключается в том, что гепарин и алланто-ин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителиза-цию тканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающий эффект.

• Релиф. Выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Содержит масло печени акулы, которое обладает противовоспалительным, гемостатичес-ким и ранозаживляющим действием, повышает местный иммунитет; масло какао — лучшая из имеющихся основ для производства ректальных свечей; фенил-

эфрин — местное сосудосуживающее действие, уменьшение отека, зуда и экссудации.

• Прокто-гливенол. Комбинированный препарат, выпускается в виде мазевых основ и ректальных свечей. Он содержит трибендид и лидокаин. Трибендид уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительным действием. Лидокаин оказывает выраженное обезболивающее действие. Назначают как обезболивающее и противовоспалительное средство при остром геморрое.

• Нигепан — отечественные ректальные суппозитории, содержащие гепарин и анестезин. Оказывает местноанестезирующее и тромболитическое действие. Показан при остром тромбозе геморроидальных узлов.

• Натальсид — отечественные ректальные суппозитории, действующим началом которых является натрия альгинат — продукт переработки бурых морских водорослей. Оказывает противовоспалительное, репаративное и гемостатическое действие.

• Метилурациловые свечи и мазь — обладают метаболической и антикатаболической активностью. Ускоряют процессы регенерации, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты, обладают противовоспалительным действием.

В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. Малая травматичность, незначительная болезненность делают эти методы привлекательными для многих пациентов и врачей. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроид-эктомию в настоящее время выполняют у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (А. №1яег, 1992; М. Соогтапп и соавт., 1994; Н. АЬсапоп и соавт., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, а малоинвазивные способы применяются лишь у 3% пациентов (Г. И. Воробьев и соавт., 2000).

Показания к малоинвазиным методикам имеют три принципиальные позиции:

1. Все малоинвазивные методики приемлемы только при патологических состояниях внутренних геморроидальных узлов.

2. Эти методики не могут применяться при воспалительных заболеваниях анального канала и промежности.

3. Манипуляции выполняются на подготовленном кишечнике, стерильными инструментами после предварительной обработки анального канала.

Компетентность, оперативность, надежность!

Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Тел.: (8432) 41-55-72,41-55-12,41-55-42.

Представительство в г. Набережных Челнах: тел.: (8552) 56-54-31,34-06-89,34-99-96.

Среди малоинвазивных методов лидирующее положение (от 38 до 82%) занимает лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Несколько реже используют склеротерапию, частота выполнения которой колеблется от 11 до 47%. Инфракрасная и электрокоагуляция геморроидальных узлов применяется в 3-5% наблюдений.

Методика латексного лигирования заключается в наложении латексного кольца на ножку геморроидального узла. Через несколько часов наблюдается ее некроз за счет сдавления лигатурой сосуда, питающего геморроидальный узел. При этом происходит уменьшение в размерах геморроидального узла и, главное, образуется его культя с рубцовой соединительной тканью, фиксирующей ее в анальном канале.

Применение склерозирующих препаратов в лечении геморроя имеет достаточно давнюю историю. В России склерозирующее лечение геморроя применил И. И. Карпинский еще в XIX веке (1870), а за рубежом на 16 лет позже подобную методику впервые применил К. В1ас^оос1 в 1886 году. Механизм действия данного метода заключается в облитерации геморроидального узла после введения в его ткань склерозиру-ющего раствора. При этом за счет соединительной ткани слизистая оболочка фиксируется к мышечному слою, что немаловажно при выпадении узлов из анального канала.

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов предложена А. №1§ег в 1978 году. Принцип действия этой методики заключается в коагуляции ножки геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом лазера, направленным через световод к геморроидальному узлу.

Электрокоагуляция геморроидальных узлов имеет схожий с инфракрасной фотокоагуляцией механизм действия. Тепловое воздействие на кавернозную ткань в данном случае происходит за счет специально подобранных параметров электрического тока.

Таким образом, в настоящее время наблюдается тенденция к амбулаторным операциям без госпитализации. В этом случае пациенты после геморроидэк-томии находятся в дневных стационарах. Операции такого типа возможны только на основе строгих критериев: пациенты должны прекрасно усвоить послеоперационные рекомендации, иметь доступ к телефону, иметь хороший уход в условиях своего дома и жить недалеко от лечебного учреждения. В этом медицинском учреждении должен круглосуточно дежурить хирург.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех основных геморроидальных коллекторов. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 30-х годах прошлого столетия (1934), продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три ее разновидности. Первая — это закрытая геморроид-эктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторую методику — открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы уда-

ляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой (либо частично ушитой) раны анального канала — выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, только осложненными анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэкто-мия, выполняемая по типу пластической операции A. Parks (1956).

В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго (1993). Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт применения этой операции.

В заключение отметим, что выбор метода лечения геморроя зависит от стадии заболевания и выраженности симптоматики.

У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.

При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию.

При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами — геморроидэктомию.

При четвертой стадии показано только оперативное лечение — геморроидэктомия.

Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопрокто-логом в амбулаторных, либо в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство — геморроидэктомия — должно производиться в специализированных отделениях.

1. Атлас операций на прямой и толстой кишках/Под ред. А. Н. Рыжих, М.: Медучпособие, 1960, — 284 с.

2. Аминев А. М. «Руководство по проктологии». — Куйбышев: Книжное изд-во, 1971, т. 2, 532 с.

3. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. «Геморрой». — М.: Медицина, 1976. —с 159.

4. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. «Проктология». — М.: Медицина, 1984. — с. 383.

5. Мельман Е. П., Дацун И. Г. «Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя». — М.: Медицина, 1986. — 176 с.

6. Генри М., Свош М. «Колопроктология и тазовое дно».

— М.: Медицина, 1988.—459с.

7. Клиническая оперативная колопроктология/Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. — М., ГНЦ проктологии, 1994.—432 с.

8. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. «Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала». — М.: Медицина, 1994.—с. 239.

9. Хирургия: пер. с англ. доп.//гл. ред. Лопухин Ю. М., Савельев В. С. — М: ГЭОТАР Медицина, 1997. — 1074 с.

10. Воробев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. «Геморрой». — М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002.

ЛП центр внедрения Компетентность, оперативность, надежность!

( шЯп П РііТРіУ Наш адрес: г. Казань, ул. Восстания, д. 100. Представительство в г. Набережных Челнах:

Казанский филиал Тел.: (8432)41-55-72,41-55-12,41-55-42. тел.: (8552) 56-54-31,34-06-89,34-99-96.

Осложненный геморрой: диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Благодарный Л.А.

В статье представлены результаты лечения 1 355 пациентов с осложненным геморроем, которые находились в отделении неотложной колопроктологии ГНЦК им. А.Н. Рыжих с 2009 по 2013 г. Из них 725 пациентов страдали острым тромбозом геморроидальных узлов , а у 630 больных отмечалось ректальное кровотечение различной степени выраженности. В результате анализа клинического материла сформулированы показания и противопоказания к консервативному и хирургическому лечению осложненного геморроя, определены сроки консервативной терапии, а также объем хирургического вмешательства. При тромбозе геморроидальных узлов 77,1% радикальных операций выполнены в отсроченном либо плановом порядке после консервативной терапии и стихания воспалительных явлений. Срочные операции (иссечение тромбированного узла, геморроидэк-томия) выполнены в 22,9% лишь при ограниченном перианальном тромбозе с четкими границами узла. При острой анемии и кровопотере лечение начинали с остановки кровотечения малоинвазивными хирургическими способами с последующим консервативным лечением кровопотери и анемии . При хронической анемии , обусловленной внутренним кровоточащим геморроем, прибегали к склерозированию кавернозной ткани.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Благодарный Л.А.,

Текст научной работы на тему «Осложненный геморрой: диагностика и лечение»

Л.А. БЛАГОДАРНЫЙ, д.м.н., профессор,

кафедра колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования. Государственный научный центр колопроктологии

Осложненный геморрой: диагностика и лечение

В статье представлены результаты лечения 1 355 пациентов с осложненным геморроем, которые находились в отделении неотложной колопроктологии ГНЦК им. А.Н. Рыжих с 2009 по 2013 г. Из них 725 пациентов страдали острым тромбозом геморроидальных узлов, а у 630 больных отмечалось ректальное кровотечение различной степени выраженности. В результате анализа клинического материла сформулированы показания и противопоказания к консервативному и хирургическому лечению осложненного геморроя, определены сроки консервативной терапии, а также объем хирургического вмешательства. При тромбозе геморроидальных узлов 77,1% радикальных операций выполнены в отсроченном либо плановом порядке после консервативной терапии и стихания воспалительных явлений. Срочные операции (иссечение тромбированного узла, геморроидэк-томия) выполнены в 22,9% лишь при ограниченном перианальном тромбозе с четкими границами узла. При острой анемии и кровопотере лечение начинали с остановки кровотечения малоинвазивными хирургическими способами с последующим консервативным лечением кровопотери и анемии. При хронической анемии, обусловленной внутренним кровоточащим геморроем, прибегали к склерозированию кавернозной ткани.

Ключевые слова: геморрой, острый тромбоз геморроидальных узлов, геморроидальное кровотечение, анемия, тактика лечения, мукопексия, дезартеризация, тромбэктомия, геморроидэктомия

Частота развития геморроя у трудоспособного населения в возрасте от 30 до 50 лет составляет 115:1 000 взрослого населения, а в структуре колопроктологических заболеваний геморрой занимает лидирующую позицию. Традиционно течение хронического геморроя осложняется острым тромбозом геморроидальных узлов либо кровотечением. Острый тромбоз геморроидальных узлов, к тому же повторяющийся с частотой от 2 до 7 раз в год, отмечается у 51—67% пациентов с различными стадиями заболевания. У 32—41% больных с хроническим геморроем отмечаются периодические выделения крови, что осложняется острой или хронической анемией. У большинства пациентов (94%) выявлены предрасполагающие причины для развития осложненного геморроя: погрешности питания, длительные запоры, тяжелая физическая нагрузка, гипокинезия. У 6% пациентов начало заболева-

ния не связано с каким-либо конкретным фактором [1, 3, 5, 9]. Острые осложнения геморроя чаще всего характеризуются выраженным болевым синдромом или кровотечением из заднего прохода, что приводит к нетрудоспособности пациента и значительному ухудшению качества жизни. При острых состояниях, угрожающих жизни, иногда возникает необходимость в экстренной госпитализации пациентов в колопроктоло-гическое отделение. В выборе тактики лечения осложненного геморроя до сих пор существуют диаметрально противоположные мнения. Одни авторы считают, что больных с кровоточащим геморроем, осложненным анемией, следует радикально оперировать в срочном порядке. Другие полагают, что операции по поводу кровоточащего геморроя с острой и хронической анемией должны носить отсроченный или плановый порядок и выполняться только после восстановления гемоглобина (Нв) до

90—100 г/л [1, 2, 4, 12]. Мы постарались сформулировать алгоритм лечения осложненного геморроя и решить вопросы выбора хирургического вмешательства, необходимости и длительности адекватной консервативной терапии и сокращения сроков реабилитации.

О Материалы и методы

В отделении неотложной колопроктологии ГНЦК с 2009 по 2013 г. находилось 1 355 человек с острым или осложненным геморроем. Из них острым тромбозом геморроидальных узлов страдали 725 человек. При решении вопроса о тактике лечения этих больных наиболее важной является оценка степени тяжести острого тромбоза, а именно: распространенность тромботи-ческого процесса, выраженность воспаления и отека перианальных тканей. По выраженности клинических проявлений мы руководствовались известной классификацией по трем степеням тяжести острого

тромбоза геморроидальных узлов [2, 7].

У 101 (14%) человека отмечена легкая степень тяжести. У них выявлялись тромбированные, болезненные наружные или внутренние геморроидальные узлы без пери-анального отека и воспаления, а главное, с четкими границами между узлами.

Средняя степень тяжести диагностирована у 152 (20,9%) пациентов. Она характеризовалась наличием увеличенных, плотных, резко болезненных узлов синюшного цвета, часто с перианальным отеком. Тромбоз осложнялся воспалением в самом геморроидальном узле без перехода на окружающие ткани. При локальном воспалении между геморроидальными узлами отмечались четкие границы. При выраженном воспалительном процессе границы между геморроидальными узлами отсутствовали. Тяжелая степень заболевания выявлена у 472 (65,1%) пациентов. У них определялись синюшного цвета, резко болезненные, увеличенные недифференцированные геморроидальные узлы с перианальным отеком с распространением воспалительного процесса на окружающие ткани.

О Консервативное лечение острого тромбоза геморроидальных узлов

При выборе лечения острого тромбоза необходимо учитывать степень тяжести клинических проявлений, длительность заболевания и распространенность тромбоза, наличие некроза слизистой оболочки, выраженность воспаления и отека, а также сопутствующие заболевания. При впервые возникшем тромбозе без признаков хронического геморроя, редко рецидивирующем течении (одно обострение в 5—7 лет) мы применяем консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, отека, болевого синдрома и нормализацию крово-

тока в пораженном участке. С подобного лечения мы начинаем при выраженном воспалении геморроидальных узлов — как первый этап перед операцией. Уменьшению тромбоза способствуют мази на гепариновой основе и флеботропные препараты (диосмин + геспере-дин). Такое лечение оказалось наиболее эффективно у 78% пациентов при легкой степени тяжести острого тромбоза. При средней или тяжелой степени тромбоза консервативная терапия носит вспомогательный характер и в основном применялась в качестве подготовки к операции, особенно при поздних стадиях геморроя. При средней степени тяжести из местных препаратов мы использовали гепарино-содержащие и комбинированные мази. Для местного обезболивания применяли гели, обладающие ана-льгетическим эффектом, содержащие местные анестетики (эмла, ка-теджель). Хороший обезболивающий эффект нами достигнут применением гидрогелевой повязки с ли-докаином. Для полного рассасывания перианального тромба, особенно в стадии его организации, целесообразно применение флеботони-ческих препаратов. При этом длительность лечения колебалась от 2 нед. до месяца. При тяжелой степени тяжести тромбоза наиболее целесообразно комбинированное консервативное лечение, с местным и системным воздействием на воспаленные геморроидальные узлы с адекватным обезболиванием. Это лечение проводилось в основном как предоперационная подготовка с последующим выполнением хирургического вмешательства после купирования воспаления и тромбоза.

О Хирургическое лечение острого тромбоза геморроидальных узлов

Показаниями к срочной операции является изолированный тромбоз

наружного или внутреннего геморроидальных узлов, без воспалительного компонента и перианаль-ного отека и рецидивирующий до 2—3 раз в течение года. Противопоказания к срочной операции по поводу острого тромбоза — это его распространение на наружные и внутренние геморроидальные узлы с выраженным отеком окружающей ткани. При изолированном тромбозе без хронического геморроя 112 (15,4%) пациентам по срочным показаниям в течение 24 ч с момента госпитализации под местным обезболиванием выполнено иссечение тромбированного геморроидального узла. Это малоинвазивная процедура в большинстве случаев выполнялась в амбулаторных условиях, реже в стационаре и чаще всего под местным обезболиванием. При этом одновременно удаляли не более двух тромбированных узлов. Эта методика характеризуется хорошими результатами в 72% случаев. Эффективность вмешательства определяется отсутствием тромбоза в течение года. При третьей-четвертой стадиях геморроя, осложненного острым тромбозом, оперативное вмешательство дополняли геморроидэктомией [9,11, 13, 15].

Пациентам со средней и тяжелой степенью с выраженным воспалением, отсутствием границ между узлами и перианальным отеком или некрозом выполняли отсроченные радикальные операции. Такая тактика обусловлена необходимостью проведения предоперационного консервативного лечения для ликвидации воспаления, отека и появления анатомических границ между геморроидальными узлами.

Основными показаниями к гемор-роидэктомии являются два решающих фактора. Первый — острый тромбоз геморроидальных узлов любой степени тяжести, возникший впервые при хроническом ге-

моррое 3—4-й стадии с выпадением узлов или кровотечениями. Второй фактор — это частые, в течение года до двух-трех раз, рецидивы тромбоза, независимо от клинических проявлений и стадии заболевания. Отсроченная операция выполняется через 7—10 дней после консервативного противовоспалительного лечения. У 540 (74,5%) пациентов с острым тромбозом после предоперационного лечения, ликвидации воспаления, отека, появления границ узлов в отсроченном порядке, через 8—11 дней выполнены радикальные операции. Операцию Милли-гана — Моргана (открытая гемор-роидэктомия) выполнили у 288 человек. Для уменьшения осложнений в ГНЦК — отделении неотложной колопроктологии для хирургического лечения острого тромбоза А.М. Коплатадзе (1994) предложена геморроидэктомия с ушиванием ран непрерывным подслизистым швом. По данной методике выполнено 252 радикальные операции с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Однако мы не отметили достоверной разницы в количестве ранних, поздних осложнений после операции Милли-гана — Моргана и геморроидэкто-мии с подслизистым непрерывным швом. Хорошие результаты зарегистрированы в 97,4% после операции Миллигана — Моргана и в 98,7% — после геморроидэктомии с подслизистым швом. Вторая часть нашего сообщения посвящена такому серьезному и грозному осложнению геморроя как геморроидальное кровотечение, отмеченное у 630 пациентов. У 519 (82,5%) человек с кровоточащим геморроем выявлена анемия различной степени тяжести. У 476 (93,1%) больных кровотечение носило персистирующий характер, длительность которого колебалась от 12 дней до 1,5 года. В 43 (6,9%) случаях развилось профузное геморроидальное кро-

вотечение, что привело к острой анемии в сроки от 12 ч до 10 дней и потребовало срочной госпитализации. Возраст больных колебался от 25 до 92 лет. Анемия тяжелей степени со снижением гемоглобина ниже 70 г/л диагностирована у 9 (20,9%) пациентов из всех больных с острой анемией. Клиническая диагностика ректального кровотечения у пациентов с геморроем не представляла трудностей, но при этом необходимо исключить наличие опухоли толстой кишки, язвенного колита либо дивертикулярной болезни. При оценке тяжести состояния анемии мы руководствовались общепринятой классификацией, принятой ВОЗ (1983). Анемия легкой степени тяжести соответствует снижению гемоглобина до 90 г/л. Анемия средней степени тяжести — от 91 до 70 г/л. Анемия тяжелой степени — ниже 70 г/л.

кровоточащего геморроя, осложненного анемией

Основные и объективные критерии анемии — показатели гемоглобина (Нв), число сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД). На ранних стадиях (1—2-я стадии) геморроя при легкой степени анемии (НЬ > 100 г/л, Ht > 35%, ЧСС 110 уд/мин, АД

2015 | 3-4 (59-60) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 33

7. Основы колопроктологии (под ред. Г.И. Воробьева) МИА. 2006.

8. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Костарев И.В. Склеротерапия детергентами — метод выбора лечения больных кровоточащим геморроем, осложненным анемиеи. Колопроктология, 2011. 2(36): 23-27.

9. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013. 10(9): 513-21.

10. Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol, 2013. 17(1): 21-5.

11. Giannini I, Amato A, Basso L, et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol, 2015. 19(6): 339-45.

12. Gebbensleben O, Hilger Y, Rohde H. Do we at all need surgery to treat thrombosed external hemorrhoids? Results of a prospective cohort study. Clin Exp Gastroenterol, 2009. 2: 69-74.

13. Hardy A, Cohen CR. The acute management of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl, 2014. 96(7): 508-11.

14. Hern3ndez-Bernal F, Castellanos-Sierra G, Valenzuela-Silva CM, et al. THERESA-3 Group of Investigators. Recombinant streptokinase vs phenylephrine-based suppositories in acute hemorrhoids, randomized, controlled trial (THERESA-3). World J Gastroenterol, 2014. 14. 20(6): 1594-601.

15. Infantino A, Bellomo R, Altomare DF et al. Transanal haemorrhoidal artery echodoppler ligation and anopexy (THD) is effective for II and III degree haemorrhoids: a prospective multicentric study. Colorectal Dis, 2010. 12(8): 804-9.

16. Jongen J, Bach S, Stubinger SH et al. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum, 2003. 46: 1226-31.

17. Loganathan A, Das A, Luck A, Hewett P. Transanal haemorrhoidal dearterialization for the treatment of grade III and IV haemorrhoids: a 3-year experience. ANZ J Surg, 2014. 21.

18. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol, 2015. 21. 21(31): 9245-52.

19. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug.

20. Patel S, Shahzad G, Rizvon K, et al. Rectal ulcers and massive bleeding after hemorrhoidal band ligation while on aspirin. World J Clin Cases, 2014. 16. 2(4): 86-9.

21. Ratto C, Donisi L, Parello A et al. Distal Doppler-guided dearterialization’ is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization. Colorectal Disease, 2012. 14: 786-789.

22. Savoiz D, Roche B, Glauser T et al Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. Int J Colorectal Dis, 1998. 13: 154-6.

23. Slauf P, Anto F, Marx J. Complications of hemorrhoids. Rozhl Chir, 2014. 93(4): 223-5.

24. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, et al. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center. Tech Coloproctol, 2015. 19(1): 5-9.

25. Sanchez C, Chinn BT. Hemorrhoids. Clin. Colon Rectal Surg, 2011. 24(1):5-13.

26. Wong JC, Chung CC, Yau KK, et al. Stapled technique for acute thrombosed hemorrhoids: a randomized, controlled trial with long-term results. Dis Colon Rectum, 2008. 51(4): 397-403.

27. Zindel J, Inglin R, Bagger L. Necessary and unnecessary treatment options for hemorrhoids. Ther Umsch, 2014. 71(12): 737-51.

28. Zampieri N, Castellani R, Andreoli R et al. Long-term results and quality of life in patients treated with hemorrhoidectomy using two different techniques: Ligasure versus transanal hemorrhoidal dearterialization. The American Journal of Surgery, 2012. 204: 684-688.